特殊医学 第二百九十三节
老年医学 主题
概述
老年人的医疗照顾
常见于老年人的疾病
老年人中表现异常的疾病
药物应用
预告性医疗指令
常见于老年人的疾病
某些疾病几乎只发生于老年人中(见下文及第215节中的尿失禁),有些则可发生在各个年龄,但在老人中却要常见得多(表293-2).这些疾病常在老年人中同时出现.
多重疾病
老年人的医疗保健需求有质方面的不同.他们平均有6种病同时存在,其中一半可能不为初级保健医生所认识.一个器官系统中的疾病可削弱另一系统,把两者病变混合起来,导致衰弱,对他人依赖,假如这种情况不制止的话,可引起死亡.多重疾病的重压又可因社会地位低,感情脆弱和贫穷(病人的财源耗尽又无可提供资助的人)而变得更为复杂.
主动寻找病例的监测机制是必需的,因为老年人的多重疾病使诊断和治疗复杂化.病史,体检和简单的化验有助于检出常见的,可治疗的病症(例如B12缺 乏或缺铁性贫血,心力衰竭,胃肠道出血,未能控制的糖尿病,活动性肺结核,足病影响到行走,口腔疾病影响到进食,可以矫正的听力和视力缺陷,痴呆,抑郁症),这些病症在老年人中常常漏诊.经常回顾病人的处方药和非处方药是重要的.早期发现便于早期干预,这样可以通过相对轻微和不贵的措施来防止病情恶化和改善生活质量.
对于有多重疾病的老人提供医疗照顾需要有高度的诊断,分析,综合和人际交往的技能.临床医生熟悉病人的行为和历史(包括精神状态)的话,常常能早期发觉其病症而只需要采取诸如调整生活方式的措施即可.肉体上的病,在可治阶段,最初体征常常是精神或情感方面的,假如有时就这么认为的话,往往会把它看作是衰老的固有表现而妨碍作出真正的诊断.
当有多重疾病同时存在时,卧床休息,外科治疗,药物或其他治疗假如没有很好地综合考虑并仔细监测的话可能成为灾害性的.在老年人中,单是卧床休息就可导致死亡：完全卧床休息可使肌肉的量和力每天减少5%~6%.治疗一种病症而不治疗相连的其他病症可以促使病情恶化.
正常颅内压脑积水
脑室扩张而腰穿刺测脑脊液压力正常,可引起痴呆,步态失常和尿失禁.
正常颅内压脑积水是老年人痴呆的一个少见的病因(参见第171节中非阿尔茨海默痴呆).它可由先前的脑表面炎症引起.这种炎症往往是蛛网膜下腔出血或弥漫性脑膜炎所致,并据推测可引起通常吸收脑脊液的部位,即大脑凸面蛛网膜绒毛形成瘢痕.然而,支持这种假设的资料并不多,而且很多患正常颅内压脑积水的病人没有此类诱发病的历史.
症状和体征
经典表现为痴呆,步态失常和大小便失禁,但是很多有这些症状的病人并无正常颅内压脑积水.在典型病例中,病人表现的不是运动功能减弱和步履蹒跚,而是步态开始时踌躇不定,像是"离合器滑牙"或"脚钉在地板上",然后可以开步.对新的老年精神病患者进行鉴别诊断时应考虑此病.
诊断和治疗
CT或磁共振和腰椎穿刺是诊断所必需的.在CT或磁共振片上,脑室扩大.脑脊液压力正常.抽去50ml左右脑脊液后有短暂好转者表明有分流,预后较好.单独做X线或压力测定似不能预示对分流的反应.
从扩张的脑室分流脑脊液有时可以使临床情况好转.但此病存在时间越长,分流术的治疗效果就越差.
低体温意外
体温降到＜35℃.
(参见第280节)
老年人的低体温意外可能常见于冬天.在英国,每年有几千老年人死于低体温意外.但在美国缅因州内进行的一组研究却未发现住在社区中的高危老人在冬天体温降低.这些调查之间的巨大差距可以这样来解释,死后不能肯定地把死亡归因于低体温意外,因为大部分死人的身体是冷的.假如把从英国得到的数据来推论美国居民的话,每年冬天可能要有近5万名美国老人因隐性低体温而住院.
病因学和发病机制
处于低温边缘状态的老年人有一些与年龄有关的自主神经功能缺陷,引起静息时外周血流量减少,对寒冷的非血管收缩性反应和容易激发直立性低血压.这些缺陷可被吩噻嗪加重并和低体温风险相关.
能激发此病的寒冷刺激并非总是严寒环境中的长期暴露.事实上老年人在温度达18.3℃的家庭环境中也会出现低体温.不过大多数发作都是在温度＜18.3℃的情况下开始的.多种药物(例如神经松弛剂,镇静剂和催眠药,安定药,酒精),心力衰竭,甲状腺功能减退,垂体功能减退,尿毒症,艾迪生病,饥饿,酮症酸中毒,肺感染或其他脓毒症,脑损伤以及任何导致丧失活动能力的疾病都可诱发低体温.
低体温意外的发生要经历许多小时,甚至几天.体温一旦降到35℃以下,就会慢慢地隐袭地继续下降.如环境不改善,最终将导致死亡.总的死亡率大约是50%,能否存活主要取决于有无并发症及其严重性.