痔瘘手术后PCA泵镇痛治疗及护理
随着生活节奏的加快，痔瘘病的发病率呈现明显的上升趋势，严重影响了人们现代生活质量的提高，手术仍是目前解决这一问题最可靠、彻底的医学方法之一［1］，由于手术部位解剖结构的特殊性，病人手术后伤口疼痛剧烈且持续时间长，病人思想顾虑较大，在很大程度上限制了人们各种需要的满足。我院自2003年12月以来采用 PCA 泵施行术后镇痛，至2005年3月共施行176例，取得了满意的临床镇痛效果，虽然镇痛过程中也出现一些不良反应，但是通过医生护士细致的观察，科学的分析，合理的防治，病人的恐惧心理和疼痛折磨可得到消除或缓解，在很大程度上提高了病人的手术积极性，有效地提高了病人的生活质量。现将镇痛期间的护理体会总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择痔瘘手术后病人378例，年龄14~82岁，平均年龄44.5岁，其中男性177例，女性201例，包括肛瘘51例，混合痔141例，内痔86例，外痔80例，肛周脓肿20例。378例随机分为两组：镇痛组176例（男81例，女95例）；对照组202例（男96例，女106例）。
1.2 镇痛方法 所有病人手术前常规鲁米那钠和阿托品肌肉注射，镇痛组均选用L4、5间隙硬膜外穿刺、尾向置管注入麻醉药并手术，手术中止保留硬膜外导管连接PCEA泵持续注入镇痛混合液（配方：生理盐水60~200ml+ 氟哌啶3~5 mg 或恩丹西酮4~6mg+吗啡6~8mg或芬太尼0.3~0.4mg+0.15%布比卡因100ml+氯胺酮20mg），剂量根据年龄、体质、耐药性变化随时调整，给药速度1~2ml/h，直至全量注完，持续48~72小时。对照组均局部麻醉或骶管麻醉后手术，用1.5%利多卡因，首剂总量15~20ml（对全身情况较差或老年人的用药量酌情减少），术后按需常规用度冷丁50~70mg或安痛定2~4ml肌注或口服布洛芬、强痛定镇痛。两组术中、术后均监测止痛效果，测定HR、 BP、 SPO2、 R 、ECG，直到PCA结束。
1.3 镇痛效果评定标准 根据病人的疼痛程度、肛门周围坠胀感、睡眠情况，采用视觉模拟评分法（VAS）与口述描绘评分法（VDS）结合镇静评分（Ramsay镇静状态评估分级法［7］）将镇痛效果分为优良（镇痛效果好,肛门周围无坠胀感，夜间安然入睡，病人满意）、一般（稍有疼痛，坠胀感轻，能耐受，病人较满意）、差（疼痛明显，肛门区坠胀明显，持续大便感觉，病人难以入睡, 需追加安痛定、强痛定或杜冷丁止痛）三类［4］。
1.4 镇痛结果 以上两组病人中，镇痛组绝大多数病人获得满意的镇痛效果，占镇痛人数的90%以上，并且生命体征较稳定；而对照组镇痛效果较好的病例数明显少于镇痛组，占对照人数的62%，且并发症较多。组间比较经统计学处理（卡方检验P<0.01有显著性差异），镇痛组与对照组疼痛效果比较如下表：
镇痛组与对照组镇痛效果比较
组别 例数 优良 一般 差
镇痛组 176 148 25 3
对照组 202 89 75 38
经统计学处理，X2=68.26，P<0.01,差别有高度显著性意义。
镇痛组与对照组疼痛持续时间比较
组别 例数 4h~ 8h~ 24h~ 48h~
镇痛组 176 148 13 12 3
对照组 202 89 43 34 36
经统计学处理，X2=57.24，P<0.01,差别有高度显著性意义。
经临床观察镇痛组不良反应发生率为14%，有25例，其中恶心、呕吐严重者4例，腹胀3例，皮肤瘙痒5例，尿潴留6例，头晕嗜睡4例，低血压2例，肌肉强直1例，均给予对症处理后消失。对照组不良反应发生率为33%，有57例，其中恶心、呕吐27例，尿潴留19例，腹胀11例，无皮肤瘙痒、低血压、肌肉强直等情况发生。
2 护理体会
2.1 术前宣教 术前病人神志清楚， 可以正确理解医护人员对他所做的宣教，加深病人的记忆，由手术医生和麻醉师向病人讲明术后止痛的重要性：痔瘘手术后疼痛刺激可以引起机体的应激反应，使机体代谢明显增加，并影响病人的休息、睡眠，严重者可加重病人的不良情绪，上述这些情况都极不利于病人术后机体的恢复，使病人接受并配合麻醉师进行PCA泵治疗，并由护士向病人展示样品，并简单介绍一下PCA泵的原理及其安全性，护士还可以应用录象带、小册子等方式向病人进行宣教，或请病人与使用过PCA泵的病人交谈，介绍使用方法及好处，尤其要讲明使用镇痛泵不会影响伤口愈合，可明显减轻??的康复，使病人从感性认识逐步过渡到理性认识，以消除思想顾虑，增强病人战胜疾病的信心，也有利于PCA泵的治疗达到最佳效果［2］。
2.2 术后护理
2.2.1 心电监测 监测呼吸、循环是使用PCA泵的护理重点，因吗啡、芬太尼等药物可引起呼吸抑制、窒息、肌肉僵直及低血压、心动过缓等，如发现或处理不及时，常导致呼吸停止、循环抑制及心脏停搏等严重后果，尤其是老年、青少年病人的发生率较高，所以对使用PCA 病人常规进行心电监测或定时测定生命体征、HR、SPO2、ECG，对于止痛效果差者，护士应及时请示麻醉师，追加其它止痛方法。
2.2.2 疼痛观察与评估 病人术后应用PCA泵30分钟后护士应进行疼痛效果评估和对比，如果病人疼痛仍未减轻，焦虑情绪加重，应通知麻醉师调整止痛药物的剂量或注入速度［5］。
2.2.3 局部穿刺部位的护理 镇痛期间应严密观察导管固定是否牢固，有无扭曲、脱出，穿刺部位有无渗出，局部皮肤有无发红、瘙痒，如有异常情况应及时处理或更换穿刺部位，并告知带管病人的活动方法和注意事项［6］。
2.2.4 不良反应的观察及处理
2.2.4.1 呼吸抑制 PCA泵止痛最危险的不良反应为抑制脑干的呼吸中枢，导致呼吸衰竭，以吗啡为最严重，表现为开始呼吸频率减慢，继而呼吸运动不规则，致通气量明显减少，最后出现呼吸抑制，每分钟呼吸次数小于10次 ，甚至停止。一旦发现上述情况，应立即报告医生，并采取急救措施，可以用纳洛酮静脉注射，同时立即供氧，严密监护。本组病人中有2例病人主诉胸闷、憋气，但心电监护无明显异常，对症处理后好转。
2.2.4.2 恶心呕吐 术后引起恶心呕吐的原因很多，此止痛泵药物配方主要为阿片，其引起呕吐是由于兴奋延髓呕吐中枢化学感受器所致，病人往往出现烦躁、焦虑和恐惧等心理改变。为预防该反应，我们在止痛药物中加入氟哌啶或恩丹西酮，此类药物通过对脊髓冲动传导的抑制可减少内脏不良反应向中枢传导，从而可产生镇静和镇吐作用。并及时做好病人及家属的卫生宣教和热情服务，细心地照顾病人，所以本组病人此反应发生率为2%。由于个体差异很大，仍需密切观察带泵病人有无此反应，一旦发生，应将病人头偏向一侧或采取侧卧位，防止误吸，同时按医嘱给予胃复安针10mg肌肉注射，严重者请示医生及时处理［3］。
2.2.4.3 尿潴留 术后尿潴留主要是由于麻醉后神经麻痹或膀胱括约肌痉挛所致。应用PCA泵的病人应严密观察排尿情况，尤其是骶管麻醉和硬膜外麻醉后的病人，可在术前放置导尿管,并将拔除导尿管安排在镇痛结束之后，需要详细记录病人的排尿时间和尿量，如病人出现尿潴留，可采用按摩膀胱、热敷下腹部等方法诱导排尿，在诱导排尿失败的情况下，则需要导尿，本组病人尿潴留发生率为4%。
2.2.4.4 抑制肠蠕动 由于PCA泵使用的止痛药物主要为吗啡、芬太尼等，此类药物能抑制肠的蠕动，病人会感到腹胀、排气、排便时间延长，甚至便秘，不利于术后伤口的恢复。因此应注意观察病人的肠蠕动情况；肠鸣音、排气、排便。如病人出现上述情况，可增加病人改变体位或床边活动的次数，热敷腹部以促进肠蠕动，或鼓励病人进食蔬菜水果（如菠菜、香蕉）等，以利于排便，待PCA治疗结束，其抑制作用会逐渐消失。
2.2.4.5 皮肤瘙痒 是由于吗啡诱发组织胺释放引起的不良反应［6］。瘙痒多局限于头颈部，也可散发于躯体。轻度瘙痒1~2天可自行消失；对于较严重者，应嘱病人避免抓伤皮肤，给予抗组织胺类药物治疗，如苯海拉明或非那根。本组病人此反应发生率为3%。
2.2.4.6 头晕、嗜睡 头晕是轻度的并发症，可通过休息缓解或减轻。对于个别精神紧张、影响睡眠的病人，可适当给予镇静药如安定，这样，病人能得到充分的休息。嗜睡的病人呼之能醒，护理人员应经常喊醒病人同时要严密观察病人的呼吸频率、节律，以及皮肤、口唇和甲床的颜色，发现异常情况及时处理。
2.2.4.7 低血压 低血压的发生可能与体位变动、血容量不足或布比卡因阻滞神经后引起周围血管扩张有关。因此当血压下降较基础血压低10%时，在病情允许的情况下，可适当加快输液速度；当血压下降较基础血压低20%～30%时，可给予补液和升压药物的使用，暂停使用PCA治疗。
2.2.4.8 其它不良反应 为防止局部感染，加强留置期间的护理，用碘酒、酒精每日定时消毒针眼周围皮肤，贴透明无菌贴膜予以保护，所以本组病人无一例并发。另有一例14岁病人出现肌肉强直现象，给予对症处理后消失。
2.2.5 心理护理 心理护理对于PCA泵治疗的病人也很重要。应该多安慰、鼓励病人，加强与病人和家属的有效沟通，教会患者如何作自我心理调整，开导其保持乐观情绪，积极配合治疗，增强其??。只有配合良好的心理护理才能使PCA的治疗达到最佳效果［2］。
3 讨论 痔瘘手术因其解剖结构的特点，肛管周围神经末梢丰富，其疼痛刺激剧烈而持久，可使病人的应激性增强，代谢增加，从而加大了病人的恐惧心理，尤其是对高危人群（合并心脏病或高血压的老年人以及正在发育中的青少年、肝肾功能不全者）更为不利，另外手术刺激和术后疼痛。
痔瘘手术后PCA泵镇痛治疗及护理
2007-10-16 13:04 来源: 作者： 网友评论 0 条 浏览次数 122
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