儿科临床误诊误治与防范荟萃

儿科临床误诊误治与防范荟萃

左侧膈疝误诊为张力性气胸

患儿，男性，8岁，因上腹部疼痛7天入院，其他经管医生接诊后考虑腹痛待查，查血常规白细胞15。5×10^9，N0。9，肝胆脾超声、腹部超声未见异常，查胃镜不合作未成功，儿外科医师会诊不考虑外科疾病，遂至下午下班后交班给我，患儿疼痛难忍，予查腹部直立位平片时发现左侧液气胸可能，胸外科医师会诊后建议急查胸部CT，患儿病情危重，本人跟随，检查完毕后胸外科医师问我看到什么，我如实回答，见左侧大量气体、液平，左肺组织完全被压迫，纵隔右移，胸外科医师诊断为张力性气胸，予胸腔闭式引流后离开，半小时后本人发现胸部CT报告示左侧巨大囊状影，首先考虑左侧膈疝，最后转至儿外科手术。很可惜，因为今值休，没分享放射线片子，但儿内科医生需引以为戒，首先接诊医师没有对患者全面体检，没发现左侧呼吸音消失，可能仅专注于腹部体检，其次，应对急腹症患者进行腹部直立位平片检查，再次，左膈疝很容易漏诊、误诊，这个患儿左侧巨大囊状空气影，亦可见液平，不仔细观察可误诊为先天性肺巨大囊肿，此类病人最好先查胸片，可见正常胃部影消失，或上移。胸外科医师也只考虑本科疾病，结果给胃穿了个洞，幸好及时发现及时手术，不然儿内科医师延误诊治、胸外科医师误诊误治，后果不堪设想。

一岁三个月患儿，因精神欠佳4小时急诊入院。上午活动如常，下午精神减，拒食，不烧。体查，呼吸稍快，28－30次/分。余未发现特殊异常。血常规示WBC约1。4万。急诊胸片示左胸肿物，非实质性，可见小透亮区，左肺缩小，纵隔右偏。急请胸外会诊，考虑左胸肿物性质待查，肺脓疡不排。与左胸穿刺，抽出白色乳靡样物。当时考虑是不是淋巴回流受阻所致。因患儿病情危急，急诊手术探查，患儿死在手术台上。结果出来是膈疝。从此起病较急、呼吸增快的患儿我都特别慎重。带教主任有过叮嘱：凡以呼吸困难和青紫急性起病的小儿，首先排外异物吸入后应该想到膈疝，该类患儿多应发生呼吸窘迫而死亡（因患侧胸腔产生负压，将腹腔内脏器纳入胸腔，造成呼吸极度困难）。胸部X线片多能确诊（片上见胸腔内有透明的肠段充气影）。处理原则为：气管插管给氧加压呼吸，同时插好胃管排出积气。待病情稳定后（以血气分析为参考）急诊手术治疗。

晚发性VK引起的颅内出血

1、患儿，男，85天，因腹泻伴二度脱水“由副主任医师收入院。我当时因为看是副主任的字迹也没有仔细问孩子的病史，抬头看了看孩子，发现他皮肤发黄，精神很差，摸摸前囟平稍紧，其他查体没有明显异常，觉得他是脱水造成的，就很快给他开了液体补液，顺手把三大常规也给他父母后，然后就去忙别的病号去了，大概过了一个小时孩子出现抽风，昏迷不醒，吓的我赶紧给予吸氧，止惊，同时详细追问病史，其母述三天前患儿摔下床，赶紧急查CT示颅内出血，同时血常规示重度贫血，考虑系外伤引起的出血给相应处理，但是患儿病情未见明显好转。请主任看患儿，考虑系晚发性VK引起的颅内出血。经过治疗患儿痊愈出院。其实专家也由误诊的时候，一定要认真查体，问病史，不要盲目相信第一诊断

2、一个2月大男婴，以“阵发性面色发绀伴气促一天”入院。入院时查体：神志清楚，反应差，面色发绀，前囟平软，口鼻较多分泌物，双肺闻及较多痰鸣音。入院诊断：支气管肺炎。予吸痰给氧、抗感染治疗。10小时后患儿出现抽搐，前囟隆起，面色苍白，查HB76g/L，APTT延长。确诊晚发VK缺乏症。即予VK1、安定、输血、甘露醇治疗，头颅CT证实颅内出血。经积极治疗，患儿脱离了危险，但留下了神经系统后遗症。回想入院时患儿阵发性面色发绀已提示呼吸不规则，是颅内高压的表现之一，如果早期用VK1治疗，出血不会加重。
    从此凡是遇到1-3月大小儿、母乳喂养，出现哭吵，面色差，均应警惕晚发VK缺乏症。并常规性给予一次VK1。VK1缺乏会使Ⅱ Ⅶ Ⅸ Ⅹ凝血因子合成障碍，出现自发性出血。早发型见于新生儿早期，可有脐残端、皮肤、胃肠道出血，严重可有颅内出血、肺出血胸腹腔出血等。而晚发型最常见是颅内出血，并易留CNS后遗症。本病早期表现可不典型，易误诊漏诊而延误病情。

蛛网膜和脑实质出血

前几天夜间值夜班收治一名9岁儿童，当天早上突然出现不明原因的全面性惊厥发作，5－10分钟左右，反复出现，意识丧失。1小时后在当地医院测体温38度，多次静推安定抽搐不止。下午5点转入本院，即给予NS50ml+安定50mg泵入，一天安定总量达180mg仍不能止惊，伴有体温升高、轻度颈抵抗。后在严密观测 下于惊厥间隙做腰穿脑脊液为红色，在作脑CT示蛛网膜和脑实质出血。这例提醒大家在惊厥控制不好的情况下一定要注意寻找病因。

晚发性维生素K缺乏，颅内出血

患儿男，3个月，因腹泻、呕吐4天，发热3天入院。患儿因腹泻、呕吐曾在我院门诊就诊，查大部分常规，WBC少许，RBC＋＋，按腹泻病并中度脱水在门诊输液治疗，第4天门诊一位医师曾给患儿用一次维生素K1，因腹泻、发热无好转家属要求住院。在住院第一天值班医生发现患儿面色苍白，报告主任后作G6PD检查正常，考虑“生理性贫血”，当日患儿出现“右上肢抽搐”一次，查WBC21×10＃9/L，N78%，Hb78g/L，腰穿不太顺利，第一次穿破，第二次成功，CSF提示蛋白高，有RBC。细胞数25×10＃6/L，诊断“腹泻病、化脑”，给予罗氏芬治疗，3天后行头颅CT检查示：左颞顶部大量出血。最后诊断：晚发性维生素K缺乏，颅内出血。

前些日子，夜班遇一三十多天孩子，因白天呕吐两次就诊，当时患儿一般情况可，无哭闹不安，查体无异常，建议查血，家长未采纳，但诉患儿大便发黑，查大便无异常，未予处理。次日晚就诊，夜班大夫予止吐治疗后回家，几小时后患儿出现角弓反张，予颅脑CT示蛛网膜下腔出血，血常规Hb35克，诊晚发维生素k缺乏性颅内出血。该患儿未出现典型哭闹不安，然后抑制表现，且大便常规正常也误导我们患儿无出血现象。本例误诊提示我们遇到小婴儿出现上述症状一定要注意观察有无进行性贫血，前囟紧张度等，及时检查以免贻误病情。

5月龄的小儿,因"阵发性哭闹一天伴呕吐"就诊,血常规：轻度贫血，血小板正常，大便隐血:++。首先考虑肠套叠，但腹部未触及包块，腹部B超也未发现同心圆症。这时我注意到小儿因频繁呕吐及进食少，已有皮肤干燥、尿量明显减少等脱水表现，但前囟平坦，无凹陷，且有紧张感，与脱水表现不符，于是查头颅CT报告为颅内出血，进一步查凝血组合：凝血酶原时间和部分凝血活酶时间明显延长，考虑为晚发性维生素K缺乏症伴颅内出血，予补充维生素K等治疗后症状缓解，凝血组合恢复正常。
    我觉得，在临床工作中不能总是以惯性思维思考问题，要善于从患者的症状中寻找疑点，这一病例若按排除肠套叠后仅进行补液纠正脱水治疗，势必会延误病情，引发医疗事故，其实，我在处理这一病例后也很后怕，万一看不出来那可就糟了。

后颅窝占位性病变

患儿男，44天，因腹泻、呕吐3天，发热1天，发现前囟紧张半天入院。患儿纯母乳喂养，因腹泻，呕吐，曾在县医院就诊，诊断为腹泻病，用药不详。入院前一天因患儿发热，T38℃，面色稍苍白，半天前发现前囟紧张遂来我院。门诊一主任诊断：晚发性维生素K缺乏，颅内出血。病房主任查房后同意门诊诊断，并要求进一步作腰穿检查，以了解有无化脑。但因病人家属暂不同意做，要求做头颅CT检查。头颅CT示：后颅窝占位性病变。

该病例提示我们：1、在纯母乳喂养期间，因腹泻或因上感用抗生素的患儿要注意晚发性维生素K缺乏，颅内出血最常见；2、要注意与化脑、颅内肿瘤鉴别。3、及时做头颅CT检查。

地中海贫血

上次见到一个险些被误诊的地中海贫血患儿，当时由于血常规示白细胞高，加上肝脾大，首诊医生都认为是白血病，结果教授一查房就发现患儿有典型的地中海贫血面容：眼距宽，额骨高，鼻梁塌陷，最后骨穿示：红系增生，粒系正常（支持“溶贫“）。血清蛋白电泳示：HbF明显增高而确诊。而血象白细胞高经血涂片证实是幼红细胞细胞入血影响的机器的辨认（把他们都认作白细胞了）。非常长见识。

儿童肠梗阻

1、女孩，10个月，呕吐1天，发热，嗜睡来诊。给予抗生素、补液治疗，热退，呕吐不止，仍嗜睡。查体未见肠梗阻阳性体征。4小时后出现便血1次，为脓血便。血色鲜红。考虑可能为肠梗阻，腹透提示肠积气明显，气液平不明显，肠梗阻不排除，建议结合临床。请外科会诊，未查到肠梗阻阳性体征。腹软，无梗阻包块，无疝气。肠鸣音存在。建议继续观察。我们还是不放心，建议转儿童医院，果然是肠梗阻，通过空气灌肠及时解决，避免了开刀手术。家长非常感激。
可见儿童的许多疾病表现并不典型。此患儿只是嗜睡，并未哭闹，呕吐不断，纳乳差，体征不明显，脓血便也并非典型的果酱样，腹透及外科会诊均为能确诊。此时，就要高度警惕，及时、积极处理，切不可麻痹大意，以免误诊。

2、患儿，男，85天，因为烦躁哭闹8小时，喷射性呕吐2小时来诊，伴发热，不咳嗽，面色苍白，拒食，嗜睡，晨起大便一次，黄色软便，小便一次。门诊查体：精神差，烦躁哭闹，体温38度，咽部轻微充血，双扁桃体不大，心肺无异常，腹账，未触及包块（患儿哭闹、查体不合作）。前囟略饱，其余检查均未见异常。查血常规WBC 18．2 X10/l，N 65％，L 32％，Hb10。5g/dl。门诊以“呕吐原因待查：1、化脑？2、颅内出血（晚发VK1缺乏？）”并给予VK1肌注5mg后收住院。入院后拟行腰穿，此时患儿浅睡，再次摸前囟平，详细询问病史患儿哭闹为阵发性，每次持续10－15分钟后可缓解，反复发作。遂取一次性手套行肛门指诊发现果酱样大便，立即请儿外科会诊，行钡灌肠后出院。出院诊断：1、急性肠套叠2、上呼吸道感染
教训：询问病情不详细，查体不细致。

肠套叠

患儿男，3岁，因腹痛3天，加重1天就诊，腹痛为阵发性，持续数分钟，按摩后可缓解，不伴出汗、呕吐、腹泻，无热，不咳，纳食梢差，近2天未大便，也无明显不洁饮食史，此病前患“肠炎”已治愈，2个月前驱过虫。查体：精神稍差，未见痛苦表情，体温不高，咽部轻微充血，双扁桃体不大，心肺无异常，腹平软，无压疼，无反跳痛，未触及包块（3次）肠鸣音活跃。其余检查均未见异常。（出于担心）查血常规WBC 8．2 X10/l，N 65％，L 32％。诊断：腹痛待查（咽炎，肠系膜淋巴结炎？肠痉挛？，寄生虫症待排）。给予抗炎、解痉等，约10几分钟后，家长抱患儿返回，说孩子又痛了，进一步检查，发现患儿面色较刚才发白，额头出汗，周身皮肤潮湿，右侧腹部较左侧似紧张，仍未触及包块，恐有外科情况，急做腹部B超，结果提示肠套叠，急转外科，钡透下套叠松解复位，次日又套入，再次复位。痊愈出院。该病例虽不算误诊误治，但也太不典型了，以前见过的肠套叠，总有一点线索可抓，母亲述说的腹痛起初未看到，查体仅有咽部轻微充血，一般情况下不发热的很少化验血常规，患儿再次返回，疑似阑尾炎。外科主任告诉我，“你做B超作对了，如果做X线就麻烦了，因未完全套死肠道无梗阻征象，看不出来” 。分析该病因以此前的肠炎有关，肠炎虽愈，但肠功能仍紊乱，可能一会套住，一会又恢复，反反复复，庆幸的是未套死，所以一直没出现梗阻症状，也没有果酱样便。

经验：一是症状与体征不符时，要做常规检查；二是在肠套叠的检查，B超优于X线。对于怀疑肠套的病人，我一般要留病人在旁边观察，一定要亲自看到至少一次发作才罢休，这样不但有助于准确判断病情，家属的描述往往不准确，而且能避免不必要的纠纷。

 

有一天晚上值班，一个10月患者因呕吐腹泻来诊，刚开始吐泻均有，半天来只吐不泻，阵发性哭闹，精神欠佳，补液对症处理，无缓解，高度怀疑肠套叠，腹透只有胀气，不支持，于是做直肠指诊，未见血便，不甘心又用开塞路通便，排出少量黄色粘液便，差一点放走患者，十几分钟后排出果酱样便。好险！
    教训：儿科急诊工作量很大，病人一多难免诊查时间减少，观察不仔细容易漏诊，再忙有疑问的病人也不能放过。

过敏性紫癜腹型

我碰到两例小儿腹痛，于中上腹痛伴呕吐，症状及体征象胃炎，排除外科急腹症。首例予抗炎制酸解痉等处理两天未见好转，正当束手无策时，患儿双下肢出现出血点，恍然大悟，为过敏性紫癜腹型，经激素治疗当天效果显著。临床上有时腹型过敏性紫癜皮肤出现紫癜或出血点较晚，故常延误诊治，据说有的当阑尾炎手术。

为了减少误诊大家需注意检测以下指标：血糖（很多昏迷的及新生儿尤其要测）血压（帖子里有很多惊厥的是高血压脑病）甲状腺功能（有些患儿反应差尤其新生儿吃奶少时要警惕，另外不明原因的心动过速都要查），另外查体时要注意皮疹（好多腹痛的患儿其实都是腹型过敏性紫癜）。

亚硝酸盐中毒

患儿女，32天，已”发绀4天“为主诉入院，此前被怀疑先天性心脏病，曾做心脏彩超示：室间隔2度缺损，患儿发绀较重，年龄偏小，转入我科，当时是我们值下午班，该患儿来时整个脸都发青了，但是听心脏时，并没听见明显杂音，呼吸急促，有水泡音，在检查的过程中，患儿突然哇哇大哭，从哭的声音和紫绀的程度来看，该患儿已对这种情况有很强的耐受性，经过体检，怀疑是否是亚硝酸盐中毒，后问家属确认人工喂养，用的是自己家里挖出来的井水，有点咸，我们立即吩咐值班护士，先挂上美兰，（因为患儿已经能耐受发绀，病情发展不会太快？），然后给予维生素C，抗病毒，消炎等措施，交班时该患儿发绀已经明显改善，第二天就出院了。我说这个病例的目的，希望大家对亚硝酸盐中毒提高警惕！请多指教~~~~~

先心误诊为喉炎

患儿、男，7月，因“声嘶1个月”入院，外院一直拟“喉炎，先天性喉鸣”治疗无好转，来我院，入院查体：反应一般，面色稍发绀（患儿是农村的，有点脏兮兮呵呵），两费呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，心率160次/分，心音低顿，腹软，肝肋下3cm，NS(-)。开始也考虑喉炎，但觉得患儿心率偏快，心音低顿，肝也偏大，故还是做个心超再说，结果心脏B超示：先天性心脏病：室间隔缺损（9mm），房间隔缺损（7mm），不完全房室通道。EF值只有27%。原来患儿因室缺太大，心脏杂音反而不明显，大的缺损引起左房增大压迫了喉返神经引起声嘶（老板曾反复教导过的，现在才想起），现在患儿都存在心功能不全了！再仔细追问病史患儿吃奶时一直有停顿，多汗！因此儿科医生遇到声嘶的患儿一定多个心眼，要考虑先心的可能，仔细问病史并予查心脏B超！反正不管怎样我这次是牢牢记住老板的教导了呵呵。

重症肺炎

患儿，女，6岁，来时症状不成统一，临床表现不明显，但胸片提示：支气管肺炎表现，筛查类风湿因子高达3747，其他风湿免疫类检查均正常，后胸部CT提示双下肺重症肺炎，经抗感染治疗后，患儿一般情况可。但那天晚上，患儿突然再次高热，体温39。6度，满面通红，鼻翼煽动，口唇紫绀，甲床青紫，四肢冰凉，心律：160次/分，呼吸60次/分，三凹症，两肺未闻及干湿罗音，心音有力，无杂音，腹软，腹部皮肤网格状红斑，肝脾不大，余检（——）。当时我一看这症状就以为挺严重的，就是心衰前表现了，不敢怠慢。后经主任一看，综合考虑就再次是受凉复感，予推热处理后，病情缓解。当时急查血象，后来回示结果证明这一点。
    以上告诉自己，不能过于主观，临阵惊慌，仅仅见到表象就忽略最深处那些不易查到的/确最有诊断意义的临床表现，比如，未闻及干湿罗音，心音有力，肝脾不大等。临阵要多考虑一点，具体到每一个患儿身上，考虑食物/药物/接触物/发病前是否有易感史 ，考虑患儿本身身体状况，结合对疾病的反映情况综合分析，比如：偏瘦，体质偏弱，比如高热本身就会有心律增快。
看来，自己临床还是太差了，需要多积累。

纵隔肿瘤

一男孩，12岁，“咳嗽两月”就诊。刺激性咳嗽，无痰，无喘息，日轻夜重，侧位是略轻，无发热。双肺呼吸音对称，无罗音。两次胸片示肺纹理略粗，当地考虑变异性哮喘，予以抗炎，抗过敏，解痉等，病情加重。考虑体位关系，加了一个侧位片，提示纵隔肿瘤。回顾第2次胸片，可见纵隔略宽，大家均未注意。所以，在正位片未发现明显问题时，别忘了侧位，特别是基层医院缺乏更好的设备时。

误服地芬诺酯片

前一段看过一个病人，2岁男孩，主因误服地芬诺酯片1小时就诊。一小时前患儿误服复方苯乙哌啶约20片，服后无明显异常。来诊后考虑服药时间短，立即给予洗胃处理，但在洗胃过程中患儿出现嗜睡，同时呼吸减慢，并伴有颜面发绀。考虑出现药物抑制呼吸中枢情况，立即停止洗胃，予以建立静脉通路，输注呼吸兴奋剂，患儿病情逐渐好转，颜面转红，呼吸平稳，观察两小时，患儿一般情况好，家属要求回家观察，随诊两天患儿无任何异常。从此后中毒病人就诊后先建立静脉通路。

胃食管反流误诊为咳嗽变异性哮喘

患者，男，12岁。反复咳嗽四个月，多家医院诊断为支气管炎，按其病治疗，给予抗生素，止咳药等口服。病情没好转，而且加重。一个多月前，到市医院治疗，诊断为咳嗽变异性哮喘，病情还是没有改善。半个月前，来我院治疗，在详细追问下，患者平时有反酸，偶尔胃热。电子胃镜显示胃食管反流，按胃食管反流治疗痊愈出院。

腹型癫痫误诊为胃肠炎

前年我看过一位患者。女。9岁。腹痛半年，腹泻一个月，在当地医院按胃肠炎治疗，未见好转，反而出现腹泻。近来转我处，查体，精神欠佳，腹部没什么特别特征，肠鸣活跃。给予查脑电图示；腹型癫痫。这是罕见的病例。

直肠阴道瘘误诊为泌尿道感染

患儿，女，2月，因“排尿时哭闹10天”入院，无发热、呕吐、腹胀，无神萎、纳差。生后母乳喂养，大便黄色稀烂，4-5次/日。入院查体：心肺（－），腹稍胀，未及包块，按压无哭闹，外阴潮红。门诊尿常规：WBC3+/HP。腹部B超：未见异常。入院后考虑：泌尿道感染，予抗感染治疗3天，仍有排尿时哭闹。家长诉有时可见黄色样物夹杂在尿液中。仔细观察患儿排便，可见黄色稀水样粪从阴道口流出，伴有气泡，有肛门，会阴部无瘘口。转到儿童医院进一步检查，确诊：直肠阴道瘘。教训：婴幼儿泌尿道感染时要特别注意查找引起感染的原因。此例中，患儿肛门正常排便，不详细询问病史，很容易漏诊。

鱼胆中毒误诊一例

我科曾收治一患儿，男，5岁。以纳差，巩膜及皮肤轻度黄染、尿黄两天入院，入院后查体，巩膜皮肤轻度黄染，肝在肋下1。5cm处扪及，轻微触痛，脾未扪及。其他系统未见明显常。化验室检查血常规正常，肝功能异常，乙肝表面抗原阴性，肾功能轻度异常，B超提示肝大、回声欠均匀，胆囊及胆总管正常。入院按传染性肝炎治疗。两日后黄疸加重，尿色明显黄染如浓茶，尿量明显减少。复查肾功能异常且较前次为重。全科会诊。再详细询问病史，特别是以可能引起肝肾功能同时异常的疾病为询问重点，我首先问到吃过鱼胆没有？患儿的父亲马上就说在一周前曾将一斤多小鱼烤香了吃，因鱼太小没法去除内脏，患儿吃得最多。遂明确诊断为鱼胆中毒所致肝肾功能损害。修正治疗方案，护肝肾，腹膜透析，一日一次，共透析6次，治疗二周，患儿症状体征消失，肝肾功正常，痊愈出院本例系经治医师对病史问诊欠详细，又忽略了肾功轻度异常的临床意义，故造成误诊。

蛛网膜下腔囊肿

我前天在急诊上碰到一个，50多天，主因"抽搐一次"就诊，入院时测体温正常的，查体:精神萎靡，颈软，心肺无异常，腹平软，巴氏征，布氏征，克氏征阴性。我接诊后给予补钙，Vik1静推，补液处理，患儿没再又大的抽搐，但有双手小抖动，吃奶欠佳，于是急查头颅CT示蛛网膜下腔囊肿．在我印象当中蛛网膜下腔囊肿不是急诊，所以没有立即请脑外科会诊，而是让他第二天去外科门诊就诊，可结果患儿在第二天就诊过程中突然心跳呼吸骤停。立即抢救最后还是没能救回。可见以后碰到这种病人应该立即情脑外科会诊，由他们制定诊疗方案。因为蛛网膜下腔囊肿虽然不是急诊，但有可能自发性的破裂，最后导致患儿突然死亡。

腹股沟疝

一岁小儿以呕吐就诊，透视后未见异常，一般处理后患儿仍呕吐，腹部触诊未见明显包块，B超未见明显异常，给予补液治疗患儿精神越来越差，儿外科检查是腹股沟疝，给予手术治疗后痊愈。警惕大家在查体方面一定要全面仔细。

出血性输卵管炎

有次急诊，一个女孩肚子痛来看病，大概就15岁的样子，说中上腹部隐痛有三天了，还有打嗝，平实饮食也不规律，爱吃零食 ，自己问了后首先主观想到的就是胃炎之类的。但是感觉她的精神以及面色不太好，还是谨慎的让做了个腹部B超，大吃一惊 ，腹部大概有1000ML的血，立即请外科会诊穿刺，为不凝固的血，后又请妇科会诊，急诊手术 结果为;出血性输卵管炎