【关键词】 Pancoast瘤；误诊；误治
Pancoast瘤是少见的肺癌类型，生长部位隐蔽，临床表现独特。患者初诊时往往主诉颈肩痛，常没有呼吸系统症状，因此极易被误诊误治，错失治疗良机。本文报道28例Pancoast瘤误诊误治原因。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组28例Pancoast瘤患者于1990～2004年在我院确诊,其中男性21例，女性7例；年龄44～77岁，平均58.2岁；误诊时间1周～14个月，平均5.7个月。确诊后详细收集患者的临床资料并跟踪随访生存时间。
1.2 临床表现 全部患者初诊时主诉均为一侧颈/肩/背痛,肩背痛者21例(75.0%)，伴有同侧颈部疼痛5例(17.9%)，一侧颈部疼痛者少2例(7.1%)。发病时间7～90天，平均29天。症状出现在右侧18例(64.3%)，左侧10例(35.7%)。肩痛起初以肩胛骨及其内侧为著，多呈烧灼样，患侧上臂活动时以及夜间尤甚。随着病情发展，肩痛不缓解或逐渐加重，原仅为肩背痛后来又出现颈部痛者7例(25.0%)；肩背痛放射至一侧前上胸痛2例(7.1%)。18例(64.2%)患者在误诊期间出现患侧上肢疼痛、麻木或乏力；5例(17.9%)患者出现一侧上肢尺侧肌肉萎缩，以小鱼际肌为著，并伴有运动障碍。患侧上睑下垂/眼球内陷者3例(10.7%)，伴有消瘦、力乏等症状13例(46.4%)，声音嘶哑者1例(3.6%)。所有患者在误诊期间均未出现咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难等症状。
1.3 影像学检查 在误诊期间，有4例患者始终未做任何影像学检查，其他24例检查结果如下。
1.3.1 肩部X线片： 18例进行肩部X线平片检查，13例肩关节X线表现正常；3例见骨质疏松，但无骨质破坏；2例在肩峰下见到钙化阴影。其中有6例摄片范围包含了患侧肺尖部：3例可见肺尖部胸膜增厚，2例报告正常，1例肺尖结构显示不清。
1.3.2 颈椎平片： 4例拍摄颈部正侧位平片，2例正常，1例椎间隙变窄，1例见椎体后缘有骨刺形成。其中有3例可显示双侧肺尖部影像：2例表现为两侧肺尖不对称，一侧肺尖胸膜增厚； 1例左侧肺尖部可见模糊阴影。
1.3.3 颈椎CT： 2例做颈部CT，1例椎间孔变窄，1例正常。这2例颈部CT均包含了双侧肺尖部：都显示右侧肺尖不同程度胸膜增厚，未累及周围骨性结构。
1.4 误诊情况 误诊期间患者曾经就诊过1个或多个科室：骨科17例，康复理疗科12例，中医科6例，神经科4例。误诊的疾病：肩周炎22例(78.6%)；颈椎病6例(21.4%),其中合并左肺结核1例。
1.5 误治经过 误诊期间患者曾经接受1种或多种治疗：服用非甾体类抗炎药18例，肾上腺糖皮质激素2例；内服中药13例，外敷中药12例，推拿按摩9例，理疗16例，针灸6例，局部封闭治疗10例，抗结核治疗1例。
1.6 确诊情况 15例由于后期出现呼吸系统症状体征而就诊肺内/外科确诊；5例出现转移性肿瘤症状进一步检查明确了肺尖部原发癌；8例因为治疗效果不明显或加重，从而全面检查(包括拍胸片或胸部CT等)后发现肺尖部病变。确诊时所有患者都进行了胸片和/或CT、MRI检查。其中胸片检查23例：显示一侧肺尖部团块状、条带状高密度影14例,一侧胸膜增厚5例，肋骨破坏3例，肺尖实变1例。胸部CT检查21例，全部显示一侧肺上叶尖段软组织密度肿块影，边缘不规则，有分叶、切迹、毛刺、空洞征；肋骨侵蚀11例，椎体破坏3例；纵膈淋巴结肿大10例。胸部MRI 检查2例，均显示矢状位软组织信号影，颈椎及胸椎受累，1例椎管受压。所有诊断均通过经皮肺活检，或经纤维支气管镜肺活检，或锁骨上、颈部肿大的淋巴结活检，或经胸外科手术证实。病理类型：鳞癌16例(57.1%)，腺癌7例(25.0%)，未分型癌5例(17.9%)。诊断分期：IIb 3例(10.7%)，IIIa 4例(14.3%)，IIIb 10例(35.7%)，IV11例(39.3%)。
1.7 确诊后的治疗情况及生存时间 确诊后采用术前放疗加手术切除治疗7例(IIb 和IIIa期)，生存5年以上3例，1例术后3年死于和本病无关的疾病，3例生存时间均未超过4年。其余患者由于已经失去手术指征，单纯放疗或化疗或自动放弃治疗，生存时间均未超过2年。
2 讨论
2.1 Pancoast瘤是一种特殊类型的肺癌，由Pancoast在1932年首次描述并命名［1］。本病较为少见，占原发性肺癌的3%～5%。发病年龄在40～70岁，40岁以下者只占2%。男多于女，男∶女≈2∶1。病变位于右侧者多见。病理类型以鳞癌居多(约占52%)，其次是腺癌和大细胞癌(各占23%)，小细胞癌约占1%［2］。Pancoast瘤在被报道后的60多年里，一直被认为是难以治疗的恶性疾病。近10余年，在治疗上有了很大提高，术前放疗+扩大手术切除已经使IIb、IIIa期患者的5年生存率达到47%［3］。由于Pancoast瘤极容易被误诊［4］，致使很多患者在确诊时已属IIIb或IV期，错失了最佳手术时机。进行姑息性放疗和化疗的5年生存率为0［3］。我院近15年中确诊的28例Pancoast瘤患者，均被误诊、误治(误诊率100%)。因此，深入分析误诊误治原因，争取早期正确诊断和治疗十分必要。
2.2 Pancoast瘤由于生长位置非常特殊，发病早期几乎都没有肺部症状［1］。肿瘤最初局限于肺尖顶部，通过蔓延累及周围组织器官。侵犯臂丛、壁层胸膜、肋间神经时，导致肩痛。这是最常见的初发症状，见于90%以上病例。疼痛程度数月内变化不大，也可逐渐加重。肩痛常放射到颈部、患侧上肢尺侧面。进一步发展，侵犯臂丛下支或第8颈神经和第1、2胸神经，出现尺神经分布区域的感觉异常、软弱无力，部分患者伴有肌肉萎缩。星状神经节受累出现Horner综合征，见于14%～60%的病例［5］。由于本病早期几乎都表现为肩、颈痛，而患者又都是中老年人，肩周炎、颈椎病是这一人群常见疾病，因此患者常常主动到骨科、康复理疗科、中医科、神经科就诊，而非肺科医生又缺乏对本病的认识，不进行胸部影像学检查，体格检查又不够细致，未能发现已经出现的有诊断意义的体征，因此极易误诊为肩周炎或颈椎病。由于Pancoast瘤早期大多进展缓慢，而肩周炎或颈椎病又都是慢性疾病，部分患者即使正确诊断治疗后效果也不理想，因此经误治病情无改善时，医生往往是频繁更改治疗方法，而想不到是诊断上的错误，导致了误治时间延长。
2.3 普通胸片检查对早期诊断本病有一定困难。由于肺尖处含气肺组织相对较少，局部肋骨、锁骨、胸骨、脊椎骨和肩胛骨交叠或比邻，组织对比度较差，因此早期的Pancoast瘤在后前位胸部平片上不易显示。30%的病例仅表现为肺尖顶部胸膜增厚,称为“肺尖帽”,极易被忽略［6］。虽然胸部CT诊断本病有重要价值,但仍可能会漏诊,尤其是采用较大层厚和层隔时。本组2例在外院行胸CT检查(层厚和层隔都大于10 mm)，均未发现肿瘤，在我院1例行肺尖部CT薄层扫描、1例行MRI检查得以确诊。
2.4 为避免、减少误诊，以下几点需要考虑:(1)肩、颈痛是最早出现的症状，其发生部位、传导方向、分布范围和发展与一般的肩周炎和颈椎病不同，要加以识别。患侧手臂尺侧肌肉(例如小鱼际肌)萎缩以及Horner综合征更是本病独特表现。因此询问病史和查体一定要细致。(2)尽管普通胸片检查有局限性，但这对早期诊断本病仍然是有益的［1］。例如本组中最后确诊为IIb、IIIa期Pancoast瘤的7例患者，在后前位胸片上,有6例一侧肺尖部均见异常表现，1例肺尖结构显示不清。因此建议对肩痛、颈背痛、上肢痛的患者，应尽早常规做肩关节、颈椎X线检查，摄片范围应包括双侧肺尖全部。还要提高摄片质量(必要时采用前弓位)，尽可能清楚地显示肺尖部结构。如果胸片显示双侧肺尖不对称，一侧肺尖胸膜增厚超过5 mm［7］，或肺尖有模糊阴影，或局部肋骨有破坏，应疑及本病，尤其是患者同时具有特征性的症状和体征时，更要想到Pancoast瘤。(3)对可疑患者行胸部CT检查，肺尖部要采用薄层扫描。CT可以证实X线检查显示的“胸膜增厚”其实是肺内的肿块［7］，CT还对确定肿瘤蔓延的范围有很大帮助。对怀疑Pancoast瘤的患者还可直接行MRI检查，MRI克服了CT的不足，能在矢状面和冠状面上成像，它能很容易显示肺尖顶部正常的胸膜外脂肪线的破坏，这对诊断Pancoast瘤有决定性的意义［8］。在确定肿瘤是否对臂丛及其他临近结构的破坏上，MRI优于CT。(4)当肩痛、颈痛按照肩周炎、颈椎病治疗效果不好时，要及时复查胸片，或请肺内/外科医师会诊以排除本病。(5)当临床表现和影像学检查提示本病时，可在CT或超声引导定位下经皮穿刺针细活检证实诊断和确定病理分型。
综上所述，Pancoast瘤是可以做到减少误诊、早期诊断的。而早期治疗可使50%的患者生存时间达到5年以上。
参考文献
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作者单位： 252000 山东省聊城市人民医院呼吸内科