系统性红斑狼疮误诊原因分析

系统性红斑狼疮误诊原因分析 063000 关越词系统性红斑狼疮误诊 河北省唐山市,华北煤炭医学院附属医院肾内科史国辉 中图分类号R593.24'1文献标识码B 系统性红斑狼疮(SLE)是一种原因不明,累及多系统多 器官,体内存有多种自身抗体的自身免疫疾病.因其临床表 现多变且起始症状常以某一器官或系统受累为主,故常误诊 为其他疾病而延误治疗.我院1992-2001年共收治SLE 141例,其中有61例首诊时误诊,误诊率为43.3%.为减少 误诊,使患者及早得到诊治,本文对SLE误诊原因作一分析, 报告如下. 1临床资料 1)本组141例SLE均符合美国风湿病协会1982年修订 的诊断标准Itl.其中男9例,女132例,男:女为1:14. 5,年 龄12--60岁,平均(29. 32 1 15. 63 )岁,误诊时间为40d - 5 年,平均(121士92)d,误诊的主要疾病见表to 表1误诊疾病夯维宪 误诊疾病 风湿或类风湿性关节炎 原发性肾小球肾炎 再生障碍性贫血 缺铁性贫血 血小板减少性紫斑 结核菌感染 病毒性心肌炎 雷诺病 结肠炎 例数(%) 22(36.07) 19(31.15) 5(8.19) 2(3.27) 3(4.92) 6(9.84) 1(1.64) 1(1.64) 1(1.64) 胃炎1(1.64) 一-,-一-~,-,一-.一-目-.-' 2)本组141例SLE患者有关节症状117例,占83.00%, 其中22例因关节肿痛诊为风湿或类风湿性关节炎,误诊率达 36.07%;有肾损害(尿检异常)102例,占72.30%.其中19 例诊为原发性肾小球肾炎(12例为肾病综合征,4例为慢性肾 炎,3例为隐匿性肾炎),误诊率为31.15%;血液系统受累共 81例,占57.4%,其中10例按血液病诊治(再生障碍性贫血 5例,原发性血小板减少性紫瘫3例,缺铁性贫血2例),占误 诊病例的16.38%;本组有明显发热病史97例占68.8%,其 中6例因不规则发热诊为结核菌感染占误诊病例9.84%,此 外误诊为病毒性心肌炎结肠炎,雷诺病,胃炎各1例,占6. 56%, 2讨论 1)关节肿痛是SLE患者最常见,最早的症状之一,多为 对称性,以近端指间关节,腕关节和膝关节最多见,但也有 25%患者为非对称性游走性关节疼痛[21,加上患者可有血沉 增快,抗链球菌溶血素"0"(ASO)增高和关节晨僵等症状极 易与风湿或类风湿性关节炎混淆,本组资料中有22例误诊为 风湿或类风湿性关节炎,在误诊病例中占36.07%,居第一 位.其中1例女性患者17岁发病一直按类风湿性关节炎治 疗,直到出现严重肾功能障碍时才确诊为SLE,失去早期治疗 的机会.由于SLE患者关节症状,体征及实验室检查与风湿 或类风湿性关节炎相似,且部分SLE患者同时患有类风湿性 关节炎,这些均为早期诊断SLE带来一定的困难,但只要我 们确立全面联系的思维模式,提高对该病的警惕性,还是可以 早期诊断的.SLE患者除了关节症状外,还可有其他如心脏, 肾脏,血液等系统的表现,并可有特异性强的自身抗体,这些 是其他风湿性疾病不具备的. 2)肾脏是SLE又一最常累及的器官.肾病理检查其受 损率可达90% -100% [al,且其表现可以是SLE早期唯一的 表现['].本组有19例以肾脏表现为主而诊为原发性肾小球 疾病,占误诊病例31.15%,均为婚育期妇女,狼疮性肾炎 MN)在没有明显肾外表现情况下极易误诊为原发性肾小球 肾炎.为减少误诊在询问病史时要注意有无关节肿痛,光过 敏,雷诺征,复发性口腔溃疡等病史,必要时作自身抗体检侧 对鉴别LN有重要意义,特别是中青年女性.如有条件应做 肾脏病理检查. 3)本组中81例患者伴有血液系统改变其中6例因全 血细胞减少诊断再生障碍性贫血.3例因血小板减少伴紫斑 诊为原发性血小板减少性萦斑,2例因乏力伴贫血诊为缺铁 性贫血.其中1例15岁女性患者误诊为血小板减少性紫斑 长达5年,直到出现多系统损害才诊断为SLE,此时已失去治 疗机会.最后死于颅内出血.因SLE是存有多种自身抗体的 自身免疫疾病,同样存有抗血细胞抗体.在临床上可表现为 一系或一系以上血细胞减少,而误诊为血液病.误诊原因主 要为:①诊断医生先人为主不能用联系,发展观点对病情进行 综合分析.②部分SLE患者症状体征及实验室检查结果与 血液病相似.③部分误诊病例用激素治疗后症状得到控制和 改善(如原发性血小板减少性紫斑).尽管如此SLE与原发 性血液病还是可鉴别的:①再生障碍性贫血多见于青壮年男 性,骨敌增生障碍,网织红细胞数明显减少,而SLE以年轻女 性多见,骨髓增生活跃,核左移,网织红细胞计数正常.②缺 铁性贫血血清铁降低,而SLE贫血血清铁一般正常.③特异 性抗体可做为原发性血小板减少性紫斑与因SLE继发性血 小板减少性紫斑鉴别.因此对一系或一系以上血细胞减少患 者,应密切注意病情变化寻找血液系以外证据. 4)发热也是SLE最早最常见症状之一,可为中低热或高 热,本组中有发热症状93例,占66%,其中6例因不规则发 热诊断结核菌感染(1例因发热伴胸腔积液诊为结核性胸膜 中国煤炭工业医学杂志2003年4月第6卷第任鲤371 炎)占误诊病例9.84%,这些患者均按结核进行治疗1一3个 月无效.SLE诊为结核感染有如下几个原因①均可表现为 食欲不振,疲乏无力;②血沉增快;③均有不规则发热,一般抗 生素无效.但SLE抗结核无效并可有免疫检查异常. 5)在61例误诊病例中,病毒性心肌炎,胃炎,结肠炎和雷 诺病各1例,各占1. 64 %, SLE多累及患者心脏瓣膜表现为 血液反流,但也可以心肌受累为主,表现为胸闷,心肌酶增高, 心脏积体增大,心肌收缩无力.SLE患者约50%有消化道症 状可表现为恶心,呕吐或腹泻,本组1例因恶心,呕吐按胃炎 治疗无效.胃镜检查无明显胃粘膜病变.1例表现为腹泻伴 肛门烧灼感,按肠炎治疗无明显疗效,结肠镜检也不支持结肠 炎诊断.雷诺症不仅为一单独疾病也可为SLE一个症状. 本组1例女性患雷诺症3年来我院就诊,经详细查体及实验 室检查诊为SLEo 总之SLE是临床表现复杂,较易误诊的疾病,我们要 提高对本病的认识,对可疑患者详细询问病史,详细查体,及 时检测有关化验指标,可明显减少误诊,从而提高SLE的确 诊率,使SLE患者得到及时治疗提高生存率. 3参考文献 [1]陈翻珠,李宗明,主编内科学第4版北京:人民卫生出版 社,1984.815-816 【2]蒋明,朱立平,林孝义,主编风湿病学一北京:北京科学出版 社,1995.1006 [31孟济明主编风湿病临床指南.北京:中国医药科技出版社 1996.145-150 [4〕李建东系统性红斑狼疮诊治中的儿个问题临床荟萃,1992, 7(5):19 [51丁丛礼丁砚.编著红斑狼疮防治.太原:山西科学技术出版 社,1997.79 [2002-09-01收稿2003-02-23修回] 文章编号1007一9564(2003)04一0371一01 甲状腺功能亢进误诊为消化系统疾病18例分析 730913甘肃省白银市,甘肃靖远煤业公司总医院消化科黄天明朱萍 关锐词甲状脉功能尤进症;误诊 中图分类号R581.1文献标识码B 甲状腺功能亢进症(简称甲亢)是临床常见的内分泌系统 疾病有时因患者无甲亢的典型临床表现,而以某一系统症状 为首发表现就诊,易造成误诊而延误治疗.现就我院1996- 2002年收治的以消化系统症状为首发表现而误诊为消化系 统疾病的18例甲亢病例进行临床分析,以提高对本病症状多 样化的认识,减少误诊误治. 1临床资料 is例均为住院患者,男5例,女13例,年龄18-70岁,平 均40岁,病程5d-6个月.全部病例符合以下条件:①以消 化系统疾病收住消化科的住院患者.②相关检查(如胃肠镜, B超等)结果与临床症状不相符和/或经治疗后症状不缓解. ③甲状腺功能侧定符合甲亢的血清学诊断标准.④经抗甲状 腺药物治疗后症状全部或部分缓解. 2误诊疾病 误诊为急性胃肠炎8例,以中青年女性为主,主要表现为 恶心,呕吐,腹痛,腹泻,经治疗后症状不缓解或反复发作;误 诊为急性黄疽性肝炎3例,主要表现为恶心,呕吐,厌食,黄 疽,肝脏肿大,经保肝,对症治疗症状缓解后又反复发作;误诊 为老年性便秘3例,主要表现为顽固性便秘,病程长,均在院 外长期使用泻药治疗,疗效不佳;误诊为慢性结肠炎2例,主 要表现为长期反复腹痛,腹泻;误诊为消化道肿瘤1例,为70 岁老年男性,主要表现为恶病质,贫血,厌食,黑便,胃肠镜及 消化道钡餐等检查未发现消化道肿瘤;误诊为神经性厌食症 1例主要表现为厌食,消瘦,精神抑郁.所有患者在人院前 均未考虑到甲亢的诊断,从而致延误诊断,影响治疗. 3讨论 甲亢是临床常见的内分泌系统疾病,有时可导致消化系 统功能紊乱而以消化系统症状为主要表现,临床表现缺乏特 异性,这是误诊的主要原因.其次,临床医生对甲亢的消化系 统表现缺乏足够的认识,往往只考虑本专业的疾病,询问病史 及体格检查不全面,容易忽视似乎与主诉无关的一些症状与 体征,如怕热,多汗,消瘦,甲状腺肿大等,而这些症状与体征 恰恰是诊断甲亢的一些重要线索.对以消化系统症状为主要 表现的患者,经相关检查未发现明显异常或经常规治疗无明 显疗效者应考虑到全身疾病及其他系统疾病对消化系统的 影响 甲亢的消化系统表现有胃纳亢进,多食易饥,但因消耗大 于摄人,因此患者多有体重下降,疲倦无力.而一些老年患者 则可见食欲减退,厌食,极度消瘦,有时可呈恶病质状态.本 组4例老年性甲亢,均由于缺乏典型甲亢表现而被误诊.由 于甲状腺激素直接作用于胃肠,使胃肠蟠动加快,消化吸收不 良,患者往往出现恶心,呕吐,腹痛,腹泻,大便次数增多且呈 糊状,并含有不消化食物,少数可有脂肪泻.有的患者可致肝 功能障碍,发生甲亢性肝病.本组3例发生甲亢性肝病,被误 诊为急性黄疽性肝炎.甲亢导致消化系统功能紊乱的机制 为:①甲状腺激素直接作用或增强胃肠平滑肌对神经递质的 敏感性,同时迷走神经敏感性增加,导致胃肠蠕动加速.②甲 状腺激素可能对胃泌素,胃动索分泌细胞及其支配神经有刺 激作用,使胃泌素,胃动素分泌增加,导致胰液,胆汁分泌增加 及胃肠蠕动过速.③甲状腺激素通过动员体内镁的排出,使 血镁浓度降低,从而增加运动神经的兴奋性,导致胃排空及肠 运动加速,胃肠姗动性及运动性增强.上述机制导致甲亢患 者出现呕吐,腹痛,腹泻等临床表现.④甲亢时肝功能异常各 家报道悬殊较大,占甲亢总数的5%-91.5%,病因不清,机 制复杂,包括甲状腺素对肝脏的直接毒性作用,肝脏营养不 良,肝静脉淤血和肝中央小叶坏死及感染等,有待进一步研 究.